Brudd på forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven ved brannhendelse
Det var ved 19-tiden tirsdag 13. april 2021 at brannvesenet fikk melding om brann ved eldresenteret i Borgarveien. Pasienten ble tatt med til Sykehuset Østfold på Kalnes og døde der dagen etter.
Statsforvalteren har kommet til at Fredrikstad kommune i denne saken har brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.
«Når det gjelder vurdering av endring i pasientens tilstand har kommunen handlet i tråd med god praksis.
Når det gjelder kartlegging av brannrisiko og journalføring har ikke kommunen handlet i tråd med god praksis. De kunne ha satt inn brannforebyggende tiltak og ført tiltakene i pasientens tiltaksplan. Dette kunne forhindret brannen eller redusert skaden ved brannen. Dette vurderes å ikke være forsvarlig mtp. kartlegging og dokumentasjon», konkluderer Statsforvalteren i Oslo og Viken i brevet til Fredrikstad kommune.
Statsforvalteren påpeker også at Fredrikstad kommune ikke har handlet i tråd med egne rutiner og god praksis når det gjelder vurdering og varsling av alvorlige hendelser, med tanke på tid fram til hendelsen ble meldt. «Kommunen har gjennomgått hendelsen og kommet med forbedrings- og læringspunkter. Kommunen viser at de jobber med kvalitetsforbedrende arbeid og at de har fokus på å gjennomgå hendelser med årsak og forbedringsgjennomgang», skriver Statsforvalteren.
Det er Etat hjemmesykepleie som har ansvar for å gi tjenester i omsorgsboligen der pasienten bodde.
– Dette er en tragisk hendelse for pasient og pårørende som vi beklager på det sterkeste. Fredrikstad kommune tar tilbakemeldingen fra Statsforvalteren på alvor. Vi har satt i gang forbedringstiltak for å forhindre at noe liknende skjer igjen, sier etatssjef Wenche Halvorsen.
Etter brannen i omsorgsboligen har kommunen ferdigstilt en ny plan for «Brannsikkerhet for hjemmeboende i risikoutsatte grupper 2021-2024». Planen er utarbeidet i samarbeid mellom Seksjon for helse og velferd og Fredrikstad brann- og redningskorps.
Planen kan leses her: